困难气道对麻醉医生的挑战一直在路上。日前，肿瘤医院麻醉科又成功完成一例巨大甲状腺肿物致气道重度狭窄的高龄患者气道处理。

患者欧阿姨今年91岁高龄，因甲状腺巨大肿瘤需进行手术治疗。术前评估提示患者颈前区巨大肿物，大小约20*18*12cm，气管未能扪及，Mallampati分级为Ⅳ级。患者平时睡眠无法平卧。术前坐位电子喉镜检查提示右咽侧壁见外压性改变，声门区受压变形狭窄；头颈部MR结果提示咽喉部及气管受压左移，气管腔变窄，最窄处为5mm，是典型的可预料到的困难气道。

术前充分评估

麻醉科负责人李义贤副主任表示，预测困难气道是每个麻醉医师时常面临的严峻挑战，充分的术前气道评估是及时发现困难气道，降低未预料困难气道发生的重要手段。困难气道处理不当是造成麻醉不良事件的主要原因之一，会直接威胁到患者的生命安全。没有安全的气道就没有生命的保障。

“该患者不仅存在困难气管内插管，并同时可能存在困难面罩通气和困难喉罩通气，做好该患者的气道管理具有很大的挑战性。”

对于已预料到的困难气道患者，最重要的是维持患者自主呼吸，避免使患者处于既不能气管插管又不能通气的紧急气道状态，导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。

术前制定严谨的麻醉计划

麻醉方式上，对于已预料到的困难气道患者，首选在清醒、镇静、表面麻醉下进行气管内插管，如气管插管失败，患者仍保留自主呼吸，有充足的时间选择气管切开或紧急环甲膜切开或暂时放弃手术，不至于转为紧急气道状态威胁患者生命安全。

但该患者颈部肿物巨大，无法定位环甲膜，紧急气管切开难度极大。且甲状腺手术属于一类切口，气管切开是二类切口，易引起甲状腺切口的感染，非必要情况下不适合做紧急气管切开或环甲膜切开。此外该患者年岁较高，对麻醉药物及缺氧的耐受性下降，因此，麻醉药物宜从小剂量开始滴定，以保留满意的自主呼吸。

麻醉过程

实际操作中，发现该患者实际气道的情况和预先评估的状况基本一致。在患者清醒镇静下，可视喉镜暴露发现患者咽喉部组织受压肥大、水肿，整个咽喉部空间极度狭小，咽喉部解剖结构也难以辨认清晰。

在麻醉科李义贤副主任、徐翔副主任医师、黄小燕主治医师、苏泽耿主治医师、王小涵医师以及麻醉护理团队的共同努力下，通过可视喉镜暴露口咽部，助手搬动肿物减轻气管受压情况，在深呼气时快速成功置入小号气管导管。保证患者通气后，再在引导管芯的引导下成功置换成大号钢丝导管，保护了患者的安全。

过程中，李义贤副主任还使用了阿片受体激动拮抗剂联合μ阿片受体激动剂的清醒镇静的方法，既发挥了μ阿片受体激动剂对伤害性刺激的镇痛作用，又可部分拮抗μ阿片受体激动剂的呼吸抑制，为可视喉镜的置入及气管内表明麻醉创造了良好的条件。

整个操作期间，患者配合度高，生命体征平稳，脉搏氧饱和度最低为95%，没有出现明显的低氧血症，为成功置入气管内导管赢得了时间和机遇。

肿物体积巨大、操作空间狭窄、患者年龄高、操作稍有不慎就会威胁到患者的生命安全，这是一次极大的挑战，本次困难气道的成功处理体现了我院麻醉科在处理疑难重症病例上过硬的实力。

麻醉科在李义贤副主任的带领下，一直致力于困难气道插管方法的研究，对不同困难气道的患者采取不同的应对方法，如可视喉镜困难气道插管术、纤维支气管镜引导气管插管术、清醒盲探困难气管插管术、逆-顺联合气管插管术等。拥有精湛业务技术和丰富临床经验的麻醉医师们通过实施精准调控，成功完成了每一例困难气道的处理，避免了紧急气管切开以及脑损伤和死亡给患者及其家庭带来的伤害，为患者手术的顺利进行保驾护航。

（通讯员：徐翔）