2014年8月3日，根据医院的派遣，我经福田口岸登上香港东铁线火车，开始了在威尔斯亲王医院（威院）临床肿瘤科为期四周的访问学习。威院1984年开始启用，创建至今也不过30年，拥有1360张病床及近4000名员工，是新界东部的区域医院。
4日上午8点30分提前到达肿瘤学系办公室，工作人员尚未上班，我利用这个时间随处走走：摆着橘红色沙发的候诊大厅，宽敞明亮，各诊室、机房一字排开，门上醒目的数字编号，整齐划一。病人候诊、治疗区域几乎每个转角都摆放着几架平推车，方便医护及病人在需要时能及时取用。最让我感到意外的是，科室单独设立了宁养中心，门口宣传栏既有肿瘤防治知识普及，更多的是一些安慰、激励短文和病人自我勉励的话语，旁边的公告栏有近两周举办活动的告示，包括放化疗护理知识讲座、鼻咽冲洗讲座、病人互助活动安排、聚餐，甚至还有好多看似无关例如穿珠、编绳的活动报名预告。
8点45分，各位放射治疗师陆陆续续签到上班。候诊厅也稀稀拉拉多了十几位待诊、待治病人及家属，他们安静的坐着，或闭目养神，或看着电视，报到处那边也已排着小队，秩序井然，没有看到病人或家属到诊室门口张望、催促，更没有喧嚣。
9时我回到肿瘤学系办公室，何小姐接待了我，在核对身份、签到并且填写个人信息资料之后，带我到小会议室观看由香港医院管理局制作的预防感染学习光盘，内容包括洗手、消毒隔离、锐器损伤等六个章节。我一开始认为香港医院也跟大陆一样，走过场而已，期间的一个细节使我对香港人做事的规矩和认真肃然起敬。
我看到第四部分的时候，何小姐告诉我甘顾问医师想先见我，我随手点了停止播放键后随何小姐到甘医师办公室。在短短的四十分钟交谈中，甘医师的风趣、随和、谦虚让我很快没有了拘谨，我们谈了两地医疗模式、医患关系、责任与担当以及其他话题。甘医师随后交给我一份学习安排，内容细致到哪天几点几分由哪位老师带教，并带我熟悉了科室的环境，向我介绍每一个部门的工作人员，临床肿瘤学系Admin Miss GiGi接着带我走访医院其他部门。回到科室时已经是11点半了，GiGi说：“今天上午就到这儿了，下午2点钟上班。”这时，何小姐走过来了：“您的预防感染光盘还没看完，需要看完才能下班。”我只好乖乖的回到会议室，看完剩下的两个章节。
进入业务学习环节后我慢慢了解到，香港人看病模式跟英国相似。香港医管局将管辖的42所公立医院和医疗机构、47间专科门诊及73间普通科门诊划分成7个医院联网，确保病人在同一个地区内由发病、疗养、复康以至出院后的社区护理等都能得到优质的持续治疗，实践香港特别行政区“没有人会因经济问题得不到适当的医疗服务”的承诺。病情稳定的慢性疾病在普通门诊就诊，偶发性疾病通过医院管理局电话预约未来24小时就诊时段，如需由专科门诊跟进、检查及治疗，诊所的医护人员会作出转介安排。病人如在轮候专科门诊服务期间出现紧急情况，可立即到就近急症室求诊。像恶性肿瘤这类专科疾病，必须经普通专科专科确诊后才能转介到肿瘤科就诊，这样一个流程走下来，1～2个月的时间没有了。我很不理解为什么内地官方、媒体与公众口口声声讨伐医院“看病难”？假如大家都放弃社区诊所涌向三级医院，不难才怪！这该哪个部门去承担责任？而实际上，内地恶性肿瘤从初诊到接受治疗，很少超过两周的，与香港等境外医疗机构相比，难在何处？又有多少病人因为等候入院而失去治疗机会？
病人拿到转介信后三个月内携带身份证及住址证明到专科诊所报到，然后回家等候医院的电话或信件通知。报到台将收到的转介信按病种分类后，每天下午有专人根据工作安排为病人就诊排期，每15分钟最多安排四位病人（包括新病人及复诊病人）报到，除周二、四为复诊日，候诊大厅显得略为拥挤外，其他时间人流控制得非常好。符合公费医疗条件的病人（即非私家病人）每次看医师需支付80元左右的挂号费，在医管局规定范围内的所有检查、药物都免费使用。报到台在接待病人报到时首先核对病人身份，确认本人来诊，然后询问病人情况，测量身高、体重、血压等指标，准备好病历资料后交诊室。
由于是预约诊疗服务，诊所每天需接待几位病人事先都已知晓。甘医师每天早上的第一件事是为当天来诊的新病人分配医师。根据工作年限及专业方向，有倾向性的安排工作。甘医师告诉我，香港的鼻咽癌发病率呈逐年下降趋势，威院每年接诊150位鼻咽癌患者，工作年限两年内的住院医师不安排鼻咽癌及可能采用SRT技术治疗等比较复杂的病人。获得专科医师资格后科室会根据学科发展及个人意愿安排其专业方向，但实际工作中本专业病人只占50～70%，每位专科医师都得兼顾其他病种，像鼻咽癌这种比较复杂、病例较少的病人，非专业方向医师每个月都能分配到1～2名。甘医师解释说：“每位专科医师都有机会到私家医院执业，我得让他们对每个肿瘤每项技术都比较熟悉。”
由于病人候诊排期一般较长，所以威院临床肿瘤科规定病人来诊后4周内安排治疗。治疗方案制定主要根据香港医院管理局的诊疗指引及NCCN 指南，通过同患者本人及家属充分沟通之后制定，医师在治疗方案选择上没有决定权。
我非常佩服他们对病人及家属的细心、耐心、同情和尊重，更惊讶他们对生命敬畏的态度，而病人及家属对医师的尊重完全超出我的想象。香港医师不主张对病人隐瞒病情，甚至极晚期都直接告知，对于治疗目的及效果预测，采用比较客观的数据说明，尊重病人自主选择，而不采用诱导性说法使病人接受治疗。在香港，医患之间的关系像是朋友，我接触过的多位医师都是站在病人的立场上用专业知识为其着想、答疑解惑。绝大多数病人及家属都是非常理性和平静，对于个别伤感落泪的病人或家属，医师都会主动递给他们纸巾，安慰他们。由于看医师都得预约，每位病人都很重视同医师见面的机会，有些人会事前准备好问题，对医师的建议也会认真笔录。在医师讲述的过程中，不管是病人还是家属，神情专注，极少出现插话的现象，与大陆病人及家属对比形成极大反差。我也碰到个别没有主见、喋喋不休的病人家属，甚至能体会到医师也失去耐心，但他们都极好的克制自己的情绪，实在没办法的时候，给病人1～2周的时间考虑，提前预约下一次看病的时间。也许是服务理念及经营模式的不同，在大陆病人很容易就能联系到医师，或者是绝大多数医院需要丰富的病人资源维持运转，医师成了掮客，医院变成市场，医疗成为商品，医师的地位在病人心目中慢慢的降低也就不足为奇了。
在诊治病人的过程中，香港医疗机构非常注重保护病人隐私。病人来诊后，护士会根据情况判断是否需要更衣，不管男女病人，只要有必要坦胸裸背或暴露私密部位，就诊前都换上反穿的长袍。进入诊室后，医师首先会自我介绍“我是某某医师，这位是大陆过来的专科医师，我们一起给您会诊，有没有问题？”需要检查病人头颈及四肢以外部位时，“我现在给您做个检查，介不介意我看看您的某某部位？”征得病人同意后再进行检查。这种自然而然的发自内心的尊重，维护着病人的人格尊严。不得不承认，在我们周围仍存在将医疗的职务行为当做施舍的态度，也有些医护人员双手不愿接触病人，其中缘由，不得而知。
香港医师特别注重询问病人过敏史、孕育史及是否安装心脏起搏器，也很重视对辐射致癌情况的说明，对治疗的毒副作用也会给予详细的解释，治疗同意书需要病人亲自签名才给予安排治疗。在威院门诊中我碰到这样一件事：医师在与一位70岁的前列腺癌患者谈放疗毒副作用的时候，特别提到辐射对睾丸的影响可能导致不育。这时患者说：“这个问题应该不是很大”，医师回答说：“那可不一定，只要你具备生育能力，就得告诉你。”他们这种较真的做法，不夹杂个人主观推断。对于外院转介过来的术后患者，不管病人是否已接受过康复治疗，医师都会安排他们到本院的康复中心接受专科康复指导，而对于晚期患者，也会主动介绍病人接受宁养服务，所有这些服务都是免费的。
由于香港公立医院的运营经费及工作人员的工资都是政府支付的，病人及治疗多少对工作人员收入没有影响，医院也没有资金可供自行支配，我对这种无微不至的服务抱有不解。他们告诉我，只有具备同情心的人才能当医师的，从他们念医科开始，老师就教导他们要比别人多一点慈悲之心，医师不仅治病，还要治心，病人少一点后遗症，社会就会减少许多负担。而且，医院各部门、各设备的运作负荷，是医院购置设备、增减人员及发展规划的依据。所以，在设备的使用及治疗方案的抉择上，非常注重“有效”、“高效”、“合理”的资源利用原则。比如对于子宫颈癌、直肠癌及乳腺癌的放射治疗，威院临床肿瘤科一直采用CT模拟定位下普通三维放射治疗技术，特别是右侧乳腺癌术后患者，采用大分割短疗程的治疗方法，三周结束治疗。他们认为，对以上三个病种，采用调强适形放射治疗技术医师所付出的精力与病人潜在获益不成正比。
但从另一方面讲，香港医师及医辅人员的认真有时显得特别呆板。就拿勾画危及器官说事，不同层次医师勾画盆骨，采用相同的工具和步骤，不管病人的照射范围及剂量，一笔一画慢慢勾画，务必完全按照盆骨的轮廓勾画出来，以至于我只需要10分钟时间的工作，他们两个小时不一定勾画完。我还碰到一位鼻咽癌放疗后鼻咽肿瘤局部残留行近距离后装治疗的病人，物理学家做完治疗计划发现剂量图旋转了180度，这时，放射治疗师及后装护士一同检查确认施源器及导丝位置正确，Call来另外一位物理学家，重新做了一遍计划，结果同前，两位物理师一同讨论仍未能发现问题所在。我顿时对这种情况产生了浓厚的兴趣。
鼻咽双管后装两个施源器管等长、对称、平行，其形成的剂量分布上下、左右对称，近似于纺锤形，这时，不管是左右倒置还是上下倒置，鼻咽实际照射剂量因为受施源器管限制而不受影响，一般情况下采用该计划进行治疗是没有问题的。此时，两位物理学家做出相同的决定：再次确认施源器管和导丝，重新摄片，重做计划，期间，放射治疗师多次进入机房安慰病人。谢天谢地，第二次计划很顺利，7分钟完成治疗，而病人带着头架在机房里已经端坐了两个小时！事后，我就此事请教了物理学家，得到的回答是：我们的规定不允许这样做。
香港的宁养项目做得很好。除了前文提到的肿瘤科宁养中心外，威院还有一个大型的健康资源中心，除为病人提供多元化支援服务外，作为病人、家属与社区的桥梁，与区内团体、人士合作推广“关怀社区”讯息。宁养项目是招募义工最多的地方，只要15周岁以上就可申请成为医院义工，所有申请者需要面试并接受专门培训课程，而义工需要承诺每年提供服务至少30小时。威院的义工身份五花八门，既有癌症康复者，也有患者家属、退休公务员、家庭主妇、在职从业人员、在校学生等，义工团体在工作人员监管下开展工作，包括探访慰问、筹办康乐活动、接待及病房环境美化等。威院两个宁养场所应该是除图书馆外布置得最温馨的地方，各有一名专职工作人员负责接待，主要提供康复者与病人之间的帮扶活动，同时也提供按摩、休息、上网及心理辅导等。若病人自行往返医院有困难，提出申请后经评估符合条件者，医院免费安排非紧急救护车接送。
对于内地频发的医闹及医疗场所伤害事件，香港医务人员表示不解及极大担忧！香港的医疗秩序非常好，病人自觉排队，安静等候，而医务工作者各司其职，井然有序。其实在香港偶尔也有医闹和伤害事件，主要发生在急诊室没办法及时解决病人入院的时候，但规模都比较小，每一部工作电话都有保安值班室及当地警署的报警电话，警察接警后会很快到达现场。一经报警确认，患方就需要为此承担信用代价，所以，绝大多数的医疗纠纷都是通过法院解决。医院为员工投保，以备在法院判罚时赔偿，但这部分保险金只负担医疗纠纷中医院本身需承担的部分，对于医师个人需要承担的罚款，则由医师自行投保。公立医院的普通专科医师每年大约得为自己支付5000元的保险金，顾问医师自行投保的金额大约1万元，而私家医师每年需为自己支付约30万元的保险金。自行投保的项目涵盖昂贵的律师费和赔偿金。完善的制度让香港医师能够没有负担的为病人服务。
尽管香港有完备的司法、保险制度，医患关系简单，医院秩序井然，但他们仍在努力构建更加和谐的医患关系。威院的服务宗旨是：关怀以诚，服务至上。在与各位顾问医师及专科医师讨论这个话题时，非常深刻的体会到他们对病人的信任非常重视。我们一直强调信任的前提是沟通，而沟通需要讲究技巧，但在威院，他们认为与病人沟通不是讲技巧，是在于真诚，让病人处处感受到关怀。病人初次来诊可能会对医院或某位医师产生好感，但真正信任是需要时间才能建立，一线工作者确实繁忙，这就需要医院各个场所、各个部门都能建立起一种关怀的氛围及文化。威院很重视病人意见的收集，在电梯口等显眼的地方粘贴着告示，提示病人就诊过程中对医院服务有任何意见及时同病人联络主任办公室联系。医院管理局在辖下二十六家专科诊所设立专门服务质量调查，包括轮候时间、答复时间、环境与卫生、隐私保护、人格尊重、职员态度、医患沟通、复诊安排等五大项内容。内地医院在提升服务质量，改善医患关系中其实也做了不少工作，但收效甚微。回顾近期发生的一系列过激医疗纠纷，相当部分的导火线可能仅是某个环节服务缺失。信任是从小事中积累，不要忽视小事，不要忽略看似不重要的窗口和场所。
我对威院的管理架构产生了兴趣，究竟是什么规模的管理团队在维系着1360张病床及近4000名员工的合理运作？威院除了正、副两名行政总监之外，设五位医务统筹，一位护理总经理、一位代理行政事务处经理、一位财务总经理和一位人力资源总经理共11名中上层管理人员，后勤、保洁、食堂等项目外包。食堂营业时间是6:15～22:00、00:00～3:00，不间断提供中西饮食和茶点，职工给予大约30%的优惠。威院的管理者是服务型领导，不管是总监还是总经理，不管是部门经理还是主管，很少晚上7点钟之前下班的，他们需要处理当日的各种事物，安排隔天的工作，而不是做自己的科研、写自己的文章。一位经理告诉我，我需要向医院行政总监负责，向医院管理局负责，做好服务，在香港，法律保护的是员工的权益，不保护经理和部门主管。所以，威院很重视构建和谐、宽松的工作氛围，重视员工诉求，营造归属感与认同感。今年是威院建院30周年，庆祝活动从4月开始，持续到11月，并发动全员征集与医院历史有关的故事、旧物，准备在30周年公开展览中展出。
在香港的四周时间里，我很意外的了解到医院管理局发布的两则医疗差错通报：一是基督教联合医院8月11日公布的一宗118份病理报告误差事件，二是屯门医院同日公布的发生于6月3日的一宗手术器械预备程序错误事件。虽然两起事件最终均没有对病人产生实际影响，但是，他们实事求是的负责任态度确实同内地有些单位一贯做法相去甚远！我特别留意他们对事件的处理方式：1、成立独立调查组如实公布调查进展；2、及时上报医院管理局总办事处；3、承诺下一步调查时间；4、向受影响病人致歉及提供适切治疗及可行协助；5、检讨及完善措施；6、提醒医护人员要时刻谨慎，根据指引操作，及时通报医疗事件。这种坦诚的做法，充分体现了医疗管理者对公民的尊重和对生命的敬畏！也体现出对医疗工作者真正的关心、爱护与帮助。
甘医师跟我讨论两地医疗模式异同的时候说，他一直在反思香港医疗模式的呆板与僵化，限制了医疗资源的更好利用。近几年他经常到大陆进行学术交流，非常羡慕内地医院的灵活运作模式，各个学科发展势头迅猛，先进的放疗设备及技术遍地开花。我跟他说，香港的一些流程确实比较低效率，比如诊视病人这个环节，由于病人每次就诊可能由不同医师负责，虽然三个小时只看5、6位病人，但是，其中接近一半的时间花在复习病史这个环节。尽管这样，香港的医疗环境相对宽松和人性化，病历没有死板的格式，任何报告或文字叙述每位医师都可以使用自己的方式随意标注，提醒自己及以后接诊的医师注意。而且，病历记录非常注重病人情绪、家属身份、处理依据的叙述，每位医师都会采用各自的方式去补充病历，我看到的每一份病历，要么像一叠草稿纸，要么像一本漫画书，但重点的地方一目了然，不需要为某种毫无意义的格式或所谓的医疗质量管理浪费宝贵的时间。内地的病历受太多条条框框约束，书写环节浪费了太多的时间和精力，以至于年轻医师越来越不愿跟病人沟通、也不懂得如何沟通。香港医师就是纯粹的医师，可以一心一意跟病人聊天、看病。另外，内地大多数医院需要自筹资金解决员工福利及学科发展，在很大程度上，其快速发展是以质量换速度，医患沟通不足，政府投入过少，与病人的期望存在距离，是目前内地医患相互不信任的重要原因，而将营业额作为科室及医院最重要的考评指标，肯定不能兼顾好质量与服务。实际上，在香港医院管理局及各医院、诊所的共同努力下，香港居民的平均寿命已经超过80岁，有什么理由挑剔香港目前的医疗政策？
四周的学习很快结束了。当我背起行兜，踏进龙华线车厢的一刹那，我似乎从一个长长的梦中醒来，拥挤、插队、喧嚣……又变得自然起来。教育、信仰、价值观的异同，决定了究竟是“我为人人，人人为我”还是“人人为我，我为人人”。假如每个人都能够从自身做起，务实做事，切实提高服务质量，而不是消磨、内耗，内地高效率的医疗营运模式也有值得骄傲之处。
（ 放疗物理技术部 彭逊 ）
